Resumen de recomendaciones urgentes a la residentes de Puerto Rico, Sistema Hospitalario, Empresas Publicas y Privadas, Gobierno Estatal.
1. Cancele o posponga todo viaje a Estados Unidos. Los estados con mayor incidencia son Michigan, Rhode Island, Minnesota, Alaska. Estados con medidas laxas son Texas y Florida.
2. Cancele o posponga todo viaje internacional. Existen muchas variantes del Covid-19 más agresivas, el acceso a los medicamentos es limitado y los procesos de vacunación apenas comienzan en muchos países.
3. Urgimos a las familias a cancelar reuniones y fiestas, en especial para la venidera celebración del Día de las Madres.
4. Urgimos a las familias evitar reuniones con viajeros, independientemente de que estén vacunados. Exíjales pruebas moleculares o de antígenos.
5. Urgimos al gobierno a adoptar el modelo de control de viajeros de Hawaii.
6. Iglesias y negocios deben evitar la actividad de cantar en lugares cerrados.
7. El Departamento de Salud debe cancelar las visitas a los hospitales.
8. El Gobierno debe tomar medidas inmediatas y agresivas de toque de queda, cierre parcial de servicios no esenciales y cancelar actividades de fines de semana para evitar un “lock-down” del país. Esto por los menos para las próximas 2-4 semanas.
9. Los hospitales deben abastecerse de equipo protectivo, mascarillas, y todo material necesario ante un posible incremento exponencial de pacientes. Especial atención a las mascarillas, ya que las KN95 no son un equivalentes a las N95.
10. Más recomendaciones en el documento explicativo.
Por este medio queremos exhortar a la ciudadanía sobre la situación actual de la pandemia del COVID-19 (SARS-CoV-2) dado al repunte de casos que estamos experimentando tanto a nivel local como internacional:
Alerta a los viajeros:
Evite todo viaje no esencial a los Estados Unidos (EU). En la actualidad, los casos de EU superan los casos de los países que están en la segunda, tercera y cuarta posición en el mundo (todos juntos). Los estados con mayor incidencia actualmente son:
Michigan
Rhode Island
Minnesota
Alaska
Otros estados con reglamentaciones laxas los son Florida y Texas.
Las variantes más infecciosas están identificándose cada vez más frecuentemente y están causando enfermedad con mayor rapidez de lo esperado, atacando personas más jóvenes (20-40 años) y con el potencial de provocar un aumento en la letalidad del virus.
Los viajes internacionales que no sean imprescindibles deben posponerse hasta nuevo aviso. La mayoría de los países apenas comienzan sus procesos de vacunación.
Adicionalmente, los medicamentos contra el COVID-19 (por ejemplo, anticuerpos monoclonales o remdesivir) pudieran no estar disponibles con tanta facilidad en otros países. Hay más variantes que emergen en diferentes regiones (Reino Unido, Europa, Brasil) que usted podría traer de manera asintomática a su regreso a Puerto Rico, exponiendo a sus familiares y/o compañeros de trabajo al contagio. El hecho de usted se haya vacunado no excluye totalmente que pueda infectarse asintomáticamente o con síntomas.
Alerta en los Hospitales:
Las instituciones hospitalarias deben revisar sus planes de manejo de COVID-19 ante la proyección de aumento en hospitalizaciones. Para agilizar el proceso de aislamiento, diagnóstico e administración de tratamiento, es altamente recomendable que todo hospital tenga la capacidad de hacer pruebas directas en la misma institución (moleculares y/o de antígenos) sin tener que enviarlos al Departamento de Salud o a laboratorios de referencia. No se recomienda que se utilicen pruebas serológicas para diagnosticar casos o determinar en qué áreas del hospital van a ubicar pacientes.
A pesar de que la gran mayoría de los profesionales de la salud ya han completado su proceso de vacunación contra el COVID-19, es imprescindible que se les siga proveyendo el equipo apropiado de protección personal. Todo personal que trabaje en áreas de servicio para personas con sospecha de COVID-19 o enfermedad confirmada (alas exclusivas para tratamiento de COVID-19, unidades de intensivo para COVID-19, salas de emergencias, etc.) deben usar mascarillas tipo N-95, “faceshield”, y batas impermeables. Las mascarillas
quirúrgicas o las KN-95 no son equivalentes y no sustituyen a las N-95.
Debido al alto nivel de transmisión comunitaria que estamos viviendo, exhortamos a las instituciones hospitalarias a que restrinjan las visitas a todo paciente que esté admitido (ya sea por COVID-19 o por otro diagnóstico). Los casos y brotes causados por visitantes fueron muchos en el previo repunte de casos. En las situaciones en que el paciente necesite un acompañante, se puede considerar exigir que sea el mismo acompañante durante toda la admisión y/o que traiga evidencia de prueba negativa de COVID-19 (molecular o antígeno) semanalmente, independientemente del estatus de vacunación del acompañante. Por regla general, en los pisos destinados exclusivamente al tratamiento de pacientes con COVID-19 no deben haber nunca visitantes ni acompañantes.
Alerta al ciudadano:
En la actualidad estamos viendo un aumento vertiginoso en casos, que en su mayoría responden a infecciones que ocurrieron antes de la Semana Santa. Las proyecciones son de crecimiento de casos de manera exponencial en las próximas semanas. Los ciudadanos deben tomar iniciativas propias cuanto antes para evitar el contagio en sus núcleos familiares y en el resto de sus familiares y seres queridos. Por lo tanto, se recomiendan las siguientes medidas cautelares:
Posponga las reuniones familiares.
Planifique desde ahora la comunicación digital remota para el tradicional Día de Las Madres.
Evite compartir el carro con las personas que no vivan bajo el mismo techo.
Evite ingerir alimentos en sitios bajo techo o comedores cerrados, sin ventilación.
Aun cuando comamos al aire libre, debe haber 6 pies de distancia entre mesas.
Exíjale el uso de mascarillas a los visitantes, aunque estén vacunados.
Solicítele a las personas que hayan viajado recientemente que le muestren una prueba de antígenos o prueba molecular negativa antes de que le visiten.
Les recordamos que la prevención es la clave para evitar la enfermedad y la vacunación es esencial para sobrepasar la pandemia. Las vacunas has demostrado ser bien eficientes y bien seguras. Busque activamente donde vacunarse. Ayude a sus familiares y seres queridos a sacar citas de vacunación. Hay muchas personas vulnerables con poca o ninguna ayuda social para acceder a las vacunas. Necesitamos que líderes comunitarios identifiquen y ayuden a estas personas, como es costumbre en nuestro país.
Hoteles, Hospederías, Rentas de apartamento:
Los administradores deben considerar exigirle a los visitantes pruebas de antígeno o pruebas moleculares (PCR) negativas, a realizarse al menos 72 horas previas al ingreso (“check-in”). Crear un ambiente de seguridad muy probablemente atraerá nuevos huéspedes en el ambiente turístico. Sin embargo, recalcamos que el uso de mascarillas debe seguir siendo compulsorio y se debe fomentar que se habiliten terrazas o comedores externos para el consumo de alimentos. También debe promoverse la utilización de espacios abiertos para actividades, permitiendo el distanciamiento de 6 pies o más entre personas.
Iglesias, Grupos religiosos:
Seguimos recomendando evitar eventos, misas, servicios religiosos en lugares cerrados. Se debe mantener el uso de mascarillas en todo momento y el distanciamiento mínimo de 6 pies. Varios estudios científicos han documentado que las actividades en donde se habla en voz alta o se canta puede aumentar la propagación con el COVID-19. Hay descripciones de situaciones como esta en la literatura y en los análisis epidemiológicos de brotes. Por lo tanto, suspender temporeramente los cánticos de grupos de personas en espacios cerrados
podría promover un área más segura.
Alerta a los vacunados:
La vacunación es un proceso en donde se requieren varias semanas para producir el máximo efecto. Se ha documentado contagio con COVID-19 en personas que una vez reciben la vacuna, dejan de usar mascarillas o deciden viajar. Sabemos que el riesgo de contagio de un vacunado es igual al de uno no vacunado en las primeras dos semanas. Para completar el proceso de vacunación y lograr inmunidad máxima, se necesitan ciertos periodos específicos que varían de acuerdo a la vacuna que se utilice:
Vacuna de Pfizer: Requiere 2 dosis en un periodo de 3 semanas. Dos semanas después de la segunda dosis se logra 95% de eficacia (Periodo completo: 5 semanas).
Vacuna de Moderna: Requiere 2 dosis en un periodo de 4 semanas. Dos semanas después de la segunda dosis se logra 94% de eficacia (Periodo completo: 6 semanas).
Vacuna Janssen (Johnson and Johnson): Require 1 sola dosis. Dos semanas más tarde se logra 66% de eficacia. La protección en contra de la hospitalización se logró luego de 28 días. De las personas en los ensayos clínicos que se infectaron después de haber transcurrido 4 semanas desde la vacuna, ninguna requirió hospitalización.
Todas las vacunas tienen un porcentaje de falla terapéutica. Como no tenemos forma de predecir qué personas estarán en ese porcentaje de falla, todos tenemos que seguir protegiéndonos usando mascarillas.
A pesar de que el Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) refiere que personas vacunadas podrían reunirse en grupos pequeños sin utilizar mascarillas, entendemos que no hemos llegado a un control en el número diario de contagios en Puerto Rico como para poder flexibilizar las medidas cautelares a ese nivel.
Les recomendamos a todos los vacunados que sigan utilizando mascarillas fuera de su núcleo familiar. Les exhortamos a que no visiten a personas de alto riesgo a complicaciones por COVID-19 (como personas con el sistema de defensas debilitado, mujeres embarazadas, pacientes de cáncer, personas con enfermedad pulmonar crónica, etc.) sin mascarillas. Hasta que no se obtenga inmunidad colectiva o inmunidad de rebaño en la comunidad, todos podemos estar a riesgo de contagio, a pesar de habernos vacunado, por
lo cual debemos ser prudentes y continuar las medidas de prevención.
Una vez vacunados, instamos a desistir en hacerse pruebas serológicas con el fin de “saber si tengo inmunidad”. Existen gran variedad de pruebas serológicas que miden anticuerpos contra varias estructuras del virus. Por lo tanto, el resultado tanto positivo como negativo solo brinda incertidumbre. Actualmente, la comunidad científica se encuentra desarrollando pruebas de laboratorio que determinen inmunidad completamente neutralizante, pero ese tipo de pruebas estarán disponibles en un futuro próximo.
Se estima que al ritmo de vacunación actual, lograríamos alcanzar la inmunidad de rebaño en aproximadamente 6 meses.
Alerta a los médicos:
Ante esta alza en casos que estamos experimentando en Puerto Rico, los médicos deben ser más proactivos ordenando pruebas moleculares en personas que han estado expuestas al virus o en personas que presentan síntomas. Sólo en casos de difícil accesibilidad a pruebas moleculares debemos recurrir a los antígenos. Las personas vacunadas con síntomas deben ser evaluados de igual manera dado a que ninguna vacuna es 100% eficaz. Las pruebas serológicas no deben usarse como método de evaluación o diagnóstico.
Cuando se identifiquen casos de COVID-19, se debe hacer un estimado para tratar de predecir cuáles pacientes podrían estar a mayor riesgo de complicaciones, hospitalización, enfermedad severa con fallo ventilatorio o muerte. Algunas personas a mayor riesgo podrían incluir personas con enfermedad crónica pulmonar, personas con condiciones crónicas (alta presión, diabetes, cardiomiopatía, inmunocompromiso), edad mayor de 65 años, sobrepeso y obesidad. Los anticuerpos monoclonales podrían ayudar a disminuir el
riesgo de requerir hospitalización, pero deben ordenarse e infundirse dentro de los primeros 10 días de síntomas (y mientras más pronto se administren, mejor podría ser el resultado).
Estos anticuerpos son para prevenir complicaciones y hospitalización. Una vez el paciente refiere falta de aire y tiene criterios de hospitalización, ya es muy tarde para administrar anticuerpos monoclonales. En esos casos, se requiere una evaluación en sala de emergencia y admisión al hospital para otro tipo de tratamiento. Les recordamos que los anticuerpos monoclonales fueron repartidos por el gobierno federal a todas las jurisdicciones para su uso gratuito a los ciudadanos, por lo cual no presenta ningún costo para los pacientes.
Las vacunas no contienen virus vivo, por lo cual las pruebas moleculares o pruebas de
antígenos no van a arrojar resultados positivos por causa de la vacunación. Si una persona
que ha sido vacunada arroja positivo a una de estas pruebas, debe manejarse como un
contagio o infección. Las pruebas serológicas sí podrían arrojar resultados positivos por
causa de la vacunación, pero recordamos que estas pruebas de anticuerpo no deben ser
utilizadas para fines diagnósticos.
Dentistas y servicios médicos que brindan servicios ambulatorios:
Varios profesionales de la salud están requiriendo pruebas serológicas antes de evaluar o tratar a sus pacientes. Exhortamos a desistir de ordenar este tipo de pruebas. Las pruebas ideales para identificar a pacientes asintomáticos son las pruebas moleculares. Se debe seguir utilizando el equipo de alta protección personal al momento de las intervenciones ambulatorias.
Recordamos que una vez una persona esta vacunada, esto no causa que se pueda tener una
prueba molecular o de antígeno positiva.
Restaurantes, Chinchorros, Cafetines y Análogos con Comedores Internos:
Exhortamos a los dueños o administradores de estos negocios a que habiliten áreas de servicio en lugares abiertos. La literatura científica ha descrito que los comedores internos en donde no hay buena ventilación de aire representa un riesgo de contagio con COVID-19 debido a que los comensales necesariamente se tienen que quitar la mascarilla para poder ingerir sus alimentos. Ante el repunte de casos comunitarios que estamos
experimentando, la gerencia de estos locales debe considerar seriamente cerrar sus comedores internos hasta que se logre un mayor control de la pandemia. De esta forma, se disminuye el riesgo de contagio entre sus empleados y su clientela.
Como se describió anteriormente, cantar puede aumentar el riesgo de contagio entre personas. Por lo tanto, no se recomienda que se tenga música en vivo en salones cerrados. Es preferible realizar este tipo de actividades en espacios abiertos que cuenten con buena ventilación y que además garantice el distanciamiento físico de al menos 6 pies entre los músicos y también entre los invitados.
Empresas Públicas y Privadas:
Para que toda empresa sea una exitosa, necesita una fuerza laboral saludable. Entre las recomendaciones más importantes para administradores y gerentes de empresas es que habiliten áreas abiertas para comer y que se evite la congregación de empleados en comedores cerrados. Se puede orientar a los trabajadores para que eviten salir a almorzar en grupos y que se abstengan por el momento de compartir algún vehículo (“car pooling”) sin utilizar mascarillas. Permitan y promuevan que sus empleados se vacunen contra el
COVID-19 sin que les afecte como día por enfermedad o vacaciones. De igual manera, no permitan que empleados que no están en condiciones óptimas de salud por tener algún síntoma entren a las áreas de trabajo hasta que no se evalúen para descartar infección activa con COVID-19.
Los dueños, administradores y supervisores deben exigirle a sus empleados que utilicen mascarillas de la manera correcta durante sus turnos de trabajo y deben monitorear activamente que se cumpla esta directriz. Los cubículos o áreas de trabajo deben estar separados por al menos 6 pies de distancia. Se puede explorar si a las personas que no puedan tolerar el uso extendido de mascarillas o que tengan una carta de excepción médica, se les debe proveer acomodo razonable sin exponer a otras personas. Identifique áreas de trabajo que puedan funcionar de manera remota y promueva esta modalidad de trabajo.
Los compañeros de trabajo no son el núcleo familiar a menos que vivan bajo el mismo
techo.
Un empleado que se haya recuperado del COVID-19 y haya cumplido con el tiempo de aislamiento determinado por su médico no necesita pruebas moleculares negativas para poder regresar a trabajar. Todo protocolo de las empresas deben actualizarse a base de las últimas recomendaciones del CDC y del Departamento de Salud.
Alerta a la Oficina de Turismo y Departamento de Salud:
Todo esfuerzo para limitar los contagios y la importación de variantes de COVID-19 debe incluir medidas estrictas a toda persona que entre al país (aeropuertos, puertos marítimos). Urgimos a copiar el sistema de Hawaii, donde toda persona debe someter una prueba 72 horas antes de su llegada al país, de laboratorios certificados (certificados por el Departamento de Salud de Puerto Rico) para evitar resultados falsificados. S i alguna persona llega sin resultados o con resultados no autentificados, se le exigirá una cuarentena
compulsoria de 10 días.
El personal de Salud o Turismo será responsable de notificar al gerente del hotel/hospedería/AirBnB que el huésped tiene que cumplir cuarentena y estos gerentes, a su vez, serán responsables de verificar el cumplimiento a través de línea telefónica en el cuarto diariamente. Personas en cuarentena no pueden usar las facilidades del local y la comida debe ser llevada a sus cuartos. No se debe autorizar la salida de estas
personas para que se sometan a pruebas fuera de los locales, las personas podrían ser muestreados en sus propios cuartos, con el costo a ser sufragado por el visitante. De esa manera, el Departamento de Salud puede concentrarse en el cumplimiento de cuarentena de los residentes de Puerto Rico. Todo quebrantamiento de cuarentena debe ser notificado por el gerente del local y debe conllevar multas a los que no cumplan como en la actualidad.
Alerta al Gobierno:
Todo incremento en casos detectados tiene un impacto en la cantidad de hospitalizaciones. Este impacto no es inmediato, sino toma al menos 7-10 días. No se debe usar las hospitalizaciones como el marcador que determina tomar medidas restrictivas ciudadanas.
Toda acción tomada o que no se tome, tiene efecto al menos 2 semanas más tarde. Por tal razón, se ha evidenciado que cuando las ciudades recurren a los cierres o “lock-downs”, los casos siguen creciendo por un periodo de tiempo. Esa también ha sido la experiencia en Puerto Rico. Una métrica identificada para usar de referencia es tener no más de 10 hospitalizaciones por COVID-19 por 100,000 personas. Por tanto, Puerto Rico no debería tener más de 310-320 hospitalizaciones por COVID-19 en un momento dado.
El crecimiento desmedido en hospitalizaciones a causa del COVID-19 conlleva la movilización de recursos de unas áreas a otras (ejemplo, cerrar cirugías ambulatorias por tener que guardar equipo de protección o mover enfermeros a cubrir áreas de COVID-19).
La saturación de las salas de emergencias pueden traer como consecuencia muertes en
exceso (se llenan los espacios para atender infartos cardiacos, derrames cerebrales, se atrasan las cirugías de cáncer, etc.). Además, el recurso humano no es infinito. Aunque Puerto Rico siempre puede contar con nosotros los Infectólogos, le recordamos que de alrededor de 70 Infectólogos, sólo 50-55 brindan servicios en hospitales privados.
Por lo tanto, exhortamos a tomar medidas más restrictivas de manera inmediata, con especial atención a las noches y fines de semana para no tener que llegar a un “lock-down” o cierre general. Dichas medidas deberían tener una vigencia de al menos 2 a 4 semanas para poder tener un efecto notable en el número diario de infecciones confirmadas.
Algunas de estas medidas podrían ser, por ejemplo:
Cierre de los comedores de los restaurantes a las 7:00 pm durante los días de semana (de lunes a viernes), permitiendo servicio para llevar o recogido hasta las 9:00 pm.
Cierre de los centros comerciales a las 7:00 pm durante los días de semana.
Restricción notable de actividades no esenciales durante los fines de semana (sábado y domingo) y días festivos por las próximas 2-4 semanas, permitiendo únicamente actividades esenciales (supermercados, gasolineras, ferreterías, farmacias, etc.)
Para evitar filas prolongadas o aglomeramiento en negocios esenciales como los anteriormente descritos, se debe permitir el horario extendido de servicio en esas áreas esenciales.
Recordamos que las medidas de control para mitigar al COVID-19 no necesariamente terminan siendo contraproducentes para la economía. Existe experiencia de países que han logrado un mejor control en la propagación del virus y que luego han alcanzado mejores índices de economía.
En resumen, a pesar de tener el promedio más alto de casos diarios en toda la pandemia, tenemos la oportunidad de mitigar este crecimiento y salvar vidas. Podemos hacer una pausa, pero con un plan establecido para robustecer todos nuestros protocolos a nivel de gobierno y de empresas privadas, además de seguir avanzando con los esfuerzos de vacunación.
Lemuel Martínez, MD
Infectólogo
Presidente SEIPR
Humberto M. Guiot, MD
Infectólogo
Vicepresidente SEIPR
Marielys Otero, MD
Infectóloga
Secretaria SEIPR
